Infezioni da germi anaerobi misti

Centinaia di specie di anaerobi non sporulanti sono parte della flora normale della cute, della bocca, del tratto intestinale e della vagina. Se tale relazione di commensalità viene rotta (p. es., per interventi chirurgici, traumi, scarso apporto sanguigno, necrosi tissutale), alcune specie di questi germi possono provocare infezioni con morbosità e mortalità elevate. Dopo la penetrazione per tale via, i microrganismi possono diffondersi per via ematogena in sedi distanti. Poiché nella stessa sede dell’infezione si ritrovano sia i batteri anaerobi che quelli aerobi, le infezioni possono essere miste ed è possibile che gli anaerobi vengano trascurati, a meno che non si mettano in atto condizioni di isolamento e di coltura adeguate. Gli anerobi possono essere la causa principale di infezione negli spazi pleurici e polmonari, nell’addome, nel campo ginecologico, nel SNC, nelle vie respiratorie superiori e nelle malattie cutanee nonché nei casi di batteriemia.

Eziologia e patogenesi
Una classificazione utile si basa sulle caratteristiche alla colorazione di Gram. I principali cocchi anaerobi gram + che provocano malattia sono i peptococchi e i peptostreptococchi, che fanno parte della normale flora della bocca, del tratto respiratorio superiore e del colon. I principali bacilli anaerobi gram – includono Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, nonché il genere Fusobacterium. Il gruppo del B. fragilis fa parte della flora intestinale normale e comprende i germi anaerobi patogeni che vengono isolati con maggior frequenza dalle infezioni endo addominali. Le specie che compongono questo gruppo (B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B. vulgatus, B. ovatus, B. caccae e B. merdae) vengono classificate assieme perché in passato esse erano considerate sottospecie del B. fragilis. Gli organismi del gruppo Prevotella e Fusobacterium sono componenti della flora orale indigena.
Le infezioni anaerobiche sono generalmente caratterizzate da questi aspetti: (1) tendono a manifestarsi come raccolte localizzate di pus o come ascessi; (2) la ridotta PO2 e il basso potenziale di ossido-riduzione esistenti nei tessuti avascolari e necrotici sono elementi critici per la sopravvivenza degli anaerobi; (3) quando si ha batteriemia, questa si presenta soltanto raramente in associazione con una coagulazione intravascolare disseminata (CID) e con porpora.
Alcuni batteri anaerobi possiedono fattori di virulenza specifici: quelli del B. fragilis sono probabilmente responsabili del suo frequente isolamento nei campioni biologici malgrado esso sia un germe relativamente raro nella flora normale. Questo microrganismo possiede una capsula polisaccaridica che apparentemente stimola la formazione di ascessi. Un modello sperimentale di sepsi intraddominale ha evidenziato che il B. fragilis può causare ascessi da solo, mentre altre sp di Bacteroides richiedono l’azione sinergica di altri germi patogeni facoltativi. Un altro fattore di virulenza, la potente endotossina del Fusobacterium, è implicato nello shock settico associato a faringite grave causata da questo organismo.

Sintomi e segni
Le infezioni determinate da microrganismi anaerobi misti sono trattate altrove nel Manuale. Gli anaerobi sono rari nelle IVU, nell’artrite settica e nell’endocardite infettiva.
Gli indizi clinici di seguito riportati sono a favore della presenza di germi anaerobi: infezioni in prossimità di superfici mucose su cui sia residente una flora anaerobica; la presenza di ischemia, neoplasie, traumi penetranti, corpi estranei o visceri perforati, gangrena invasiva che interessi anche la cute, i tessuti sottocutanei, le fasce e i muscoli; odore di feci nel pus o nei tessuti infetti nonché dalla presenza di ascessi, gas nei tessuti, tromboflebite settica e mancata risposta agli antibiotici che non hanno significativa attività antianaerobica.
La batteriemia, che costituisce una complicanza delle infezioni miste da anaerobi, può provocare febbre, brividi e una malattia clinica. Può svilupparsi shock e, anche se estremamente rara nella sepsi pura da Bacteroides; nella sepsi da Fusobacterium può verificarsi una CID.

Diagnosi
Al fine di isolare e identificare gli anaerobi patogeni bisogna impiegare tecniche particolari per la raccolta, il trasporto e la coltura del campione.
Poiché i contaminanti possono essere facilmente confusi con i patogeni, i campioni non devono essere contaminati con la flora normale. I seguenti campioni sono indenni da contaminazione e possono essere coltivati direttamente: sangue, liquido pleurico, materiale di aspirazione trans-tracheale, pus ottenuto per aspirazione diretta, per aspirazione sopra-pubica e biopsie di tessuti normalmente sterili. Quando si prelevano campioni liquidi mediante ago e siringa bisogna espellere l’aria dalla siringa e bisogna inserire l’ago in un tappo di gomma sterile.
Una breve esposizione all’aria può infatti uccidere alcuni dei microrganismi anaerobi esigenti, come quelli rinvenuti nelle infezioni polmonari, anche se le specie anaerobiche più virulente sono alquanto tolleranti all’ossigeno. Il B. fragilis non cresce in condizioni di aerobiosi, ma sopravvive alcune ore in presenza di O2. Il trasporto al laboratorio deve essere rapido; un ritardo può provocare una crescita prevalente di germi aerobi che possono determinare la mancata identificazione degli anaerobi presenti.
Da ciascun campione devono essere ottenute una colorazione di Gram e colture aerobiche. Le colture anaerobiche vanno seminate su terreni speciali e incubate per 48-72 h prima di poter essere esaminate. I dati di sensibilità agli antibiotici possono richiedere 1 sett. dall’inizio della coltura, e il test di sensibilità per gli anaerobi è problematico e deve conformarsi agli standard internazionali. Tuttavia, quando viene identificata la specie batterica, la sua sensibilità è solitamente prevedibile; per tale motivo molti laboratori non eseguono di routine le prove di sensibilità antibiotica.
Un’infezione anaerobica deve essere presa in considerazione quando la colorazione di Gram del pus proveniente da un sito infetto mostra una flora batterica mista pleomorfica. Dal momento che i Bacteroides sp sono poco visibili con la colorazione di Gram, per trovare le caratteristiche variabili e i bastoncelli filamentosi è richiesta un’spezione accurata. Quando la cultura proveniente da un sito infetto sicuramente necrotico mostra una flora mista e con la colorazione di Gram evidenzia solo streptococchi alpha-emolitici, una singola specie aerobia, quale l’Escherichia coli o l’assenza di crescita, la spiegazione è che i microrganismi anaerobi non siano cresciuti a causa di un trasporto o di tecniche batteriologiche inadeguate.

Prognosi e prevenzione
La morbosità e mortalità delle infezioni da batteri anaerobi o miste sono simili a quelle delle sepsi provocate da singoli germi aerobi. Le infezioni anaerobiche risultano spesso complicate da necrosi tissutale a localizzazione profonda. La mortalità generale per le infezioni intra-addominali gravi e per le polmoniti anaerobiche miste tende a essere elevata; la batteriemia da B. fragilis è associata a una rilevante mortalità, specie negli anziani e nei pazienti con patologie maligne.
Misure efficaci di prevenzione comprendono una terapia precoce delle infezioni localizzate per prevenire la batteriemia e la metastatizzazione della malattia: la pulizia chirurgica dei tessuti necrotici, la rimozione dei corpi estranei, il ripristino della circolazione e la terapia antimicrobica tempestiva nelle ferite traumatiche. Sono essenziali l’esplorazione e il drenaggio tempestivi con chiusura della perforazione intestinale e la terapia antimicrobica nelle ferite addominali penetranti. Quando i pazienti devono subire interventi chirurgici elettivi sul colon è opportuno eseguire una preparazione intestinale (p. es., con neomicina ed eritromicina). Nel periodo immediatamente successivo all’intervento chirurgico possono essere anche usati a scopo profilattico antibiotici per via parenterale.

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Fonte: Università di TorVergata Roma